Hola
No es nada del otro mundo, tiene que ser una hoja con tu identificación comercial (membrete).
Luego tiene que decir:
1) a quien va dirigido (compañia de seguros)
2) datos de la póliza (por las dudas)
3) datos del titular del aparato (nombre, domicilio,  dni, etc),  
4) datos del anafe (marca,  modelo y numero de serie) 
Luego en una pequeña descripción tu evaluación del problema (pocas lineas).  
Luego tu firma y sello para terminar.  
Si lo mandan por mail no hace falta duplicado pero si lo mandan en forma física la sugerencia es que vaya por duplicado y quien lo reciba  debe firmar la copia o sellarla, (como acuse de recibo), la cual se queda tu cliente (por las dudas que se les "pierda")
Saludos